Un niño de seis años ingresa en Vall d'Hebrón infectado por difteria, una enfermedad que se consideraba erradicada en España desde 1987. ¿Por qué ha reaparecido este patógeno? ¿Hay peligro de epidemia? ¿Qué relación tiene con los movimientos antivacunas?
Cuando leí ayer el titular de La Vanguardia, no daba crédito. Un niño de seis años había sido ingresado en la unidad de cuidados intensivos de Vall d'Hebron con difteria. La última vez que España registró un caso de este tipo corría el año 1987. En Cataluña, debemos remontarnos hasta 1983 para encontrar el último caso diagnosticado de difteria.
La sorpresa dejó pasó a la indignación y el enfado. Informaciones posteriores señalaban que el niño no había sido vacunado. La práctica erradicación de la difteria en España dificultaba además la búsqueda de una terapia, por lo que el Gobierno tuvo que pedir ayuda diplomática a Rusia para contar con suficiente antitoxina diftérica con la que tratar al pequeño. Ni la Organización Mundial de la Salud, ni Alemania, ni Estados Unidos estaban preparados para un caso así. La pregunta que me planteo ahora es: ¿por qué ha reaparecido 28 años después?
No es una enfermedad moderna
Podríamos pensar que la difteria es una patología reciente. Pero nada más lejos de la realidad. Esta enfermedad aguda, causada por la bacteria Corynebacterium diphtheriae, fue descrita por Hipócrates en el siglo V a.C. La caracterización del microorganismo tuvo que esperar hasta 1883, cuando Klebs identificó a Corynebacterium diphtheriae, el patógeno que sería cultivado por primera vez en el laboratorio de Löffler un año después.La bacteria se transmite principalmente por vía respiratoria
Por lo tanto, no estamos hablando de una enfermedad moderna ni desconocida. A día de hoy, sabemos que se transmite principalmente por vía respiratoria (a través de las gotitas emitidas cuando tosemos o estornudamos), y que a diferencia de otros agentes patógenos, cuenta con un único reservorio: el ser humano. ¿Qué significa esto? El nido donde se esconde la bacteria siempre será una persona. O al menos según el conocimiento científico que tenemos hasta el momento.
Sin embargo, no será fácil identificar el conocido como caso índice a partir del cual se originó la infección, por lo que necesitaremos realizar estudios de tipo epidemiológico para saberlo. En ese sentido, es importante resaltar que el individuo que transmitió la enfermedad no tiene por qué padecerla, sino que puede ser un portador asintomático. La Agencia de Salud Pública de Cataluña ya ha anunciado medidas de prevención y vacunación para evitar la aparición de la enfermedad en personas que hubieran tenido contacto con el niño. Al mismo tiempo, recuerda que es fundamental cumplir con el calendario de vacunación establecido, para así evitar la reaparición de enfermedades prácticamente erradicadas. En otras palabras, aquellas personas vacunadas que hubieran estado en contacto con el afectado, no corren ningún tipo de riesgo.
¿Es la primera vez que reaparece?
"La difteria es uno de los casos de éxito más clásicos de las vacunas", explica Rafael Cantón, Jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. La lucha contra esta enfermedad, que comenzó a finales del siglo XIX, permitió su erradicación en la década de los ochenta gracias a los protocolos de vacunación. Por estos motivos, "es fundamental respetar la evidencia científica y las directrices de la Organización Mundial de la Salud", señala el también vicepresidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología.
C. diphtheriae es un microorganismo capaz de secretar una peligrosa sustancia, que se disemina a través del torrente sanguíneo para llegar a órganos como el corazón y el cerebro. Entre los efectos perjudiciales de esta toxina, podemos citar la parálisis, los problemas respiratorios o los paros cardíacos. En 1890, Estados Unidos fue el primer país en contar con un agente neutralizante de esta toxina, también denominado 'antitoxina', que se producía en caballos. En 1920, se logró el desarrollo del primer toxoide, una sustancia cuya toxicidad ha sido atenuada o suprimida. Comenzaban así las primeras campañas de vacunación para prevenir la infección por difteria, que actualmente cuenta con una tasa de mortalidad de entre el 5 y el 10% de los casos.
Carteles de cuarentena utilizados en San Francisco en 1910. Fuente: National Institutes of Health
En España, la primera vacuna contra la difteria se introdujo en 1945. Veinte años más tarde, las campañas masivas de vacunación incluían a la difteria junto con la tos ferina y el tétanos. ¿El resultado? El número de afectados por difteria pasó de ser de 1.000 casos por cada 100.000 habitantes en 1941 a 0,10 casos por cada 100.000 habitantes a partir de 1965. En 1987, se registraba el último episodio de difteria hasta la confirmación del diagnóstico positivo del niño de Olot.
La vacuna antidiftérica consiste en el propio toxoide obtenido a partir de la toxina, una vez que es atenuado por calor o por algún tratamiento químico. Esto permite que el toxoide que se administra presente una toxicidad nula o muy reducida, pero sí conserva la característica conocida como inmunogenicidad. Es decir, nuestras defensas aprenden cómo sería la toxina de la difteria una vez que nos vacunamos, de forma que si alguna vez estamos en contacto con ella, estaremos inmunizados y preparados para defendernos, algo que no ocurrió en el caso del niño de Olot. Pero como una imagen vale más que mil palabras, este gráfico sobre la evolución española resume por qué es tan importante vacunarse:
La incidencia media anual de difteria en España se redujo drásticamente gracias a las campañas de vacunación. Fuente: Instituto de Salud Carlos III
¿El caso de Olot es excepcional? No. Por ejemplo, la difteria reapareció en los años noventa en los países recién independizados de la antigua Unión Soviética. ¿Qué ocurrió en aquella época? Según el Instituto de Salud Carlos III, "el aumento de población susceptible adulta, la disminución de las coberturas de vacunación infantil, el deterioro de las condiciones socioeconómicas y la gran movilidad de la población" fueron las causas que motivaron la reaparición de la difteria en estas zonas. Entre 1993 y 1994, cerca de 50.000 pacientes sufrieron la infección, que provocó la muerte de más de mil personas. En este mapa realizado por la OMS en 1995 se observa claramente la incidencia de los casos de difteria:
Incidencia de casos de difteria por cada 100.000 habitantes, según estimaciones de la OMS en 1995. Fuente: The Journal of Infectious Diseases
Según Ignacio López-Goñi, Catedrático de Microbiología de la Universidad de Navarra, "el mejor tratamiento contra la difteria es la vacunación". Y el caso de los antiguos países soviéticos vuelve a demostrar la importancia de las vacunas. Una investigación publicada en Emerging Infectious Diseases demostró que las campañas de vacunación lograron reducir de forma drástica los casos de difteria en Europa, tras la reaparición previa de la bacteria en los años noventa:
Número de casos de difteria por cada millón de habitantes en la región europea de la OMS y número de países con una tasa superior a un caso por cada millón de habitantes (período 2000-2009). Fuente: Emerging Infectious Diseases
¿Cuál es la situación de España?
Las medidas de prevención y vacunación adoptadas por la Generalitat, junto con las experiencias pasadas, garantizan el control de la situación, por preocupante que parezca. Además, la cobertura vacunal en España es realmente elevada, como se observa en las estadísticas del Ministerio de Sanidad. Por ejemplo, al analizar las series básicas de la cobertura de primovacunación de las vacunas de la DTP (difteria, tétanos y tosferina), poliomielitis, Hib (contra Haemophilus influenzae), hepatitis B y meningitis C, se observa que en la mayor parte de los casos, la cobertura vacunal es igual o superior al 90%.
Estas cifras avalan el también conocido como efecto rebaño. Según Vicente Baos, "si la mayoría de la población está vacunada, el niño no vacunado tiene pocas probabilidades de entrar en contacto con el virus o bacteria causante y por eso se libran de la enfermedad". La elevada cobertura vacunal en España, que debe considerarse como positiva, es utilizada por los movimientos antivacunas como garantía de que, a pesar de su irresponsabilidad y egoísmo, no tiene por qué ocurrir nada. Pero como apunta este médico de familia, "si por algún motivo ese porcentaje baja o se difunde por alguna razón epidemiológica, la población no vacunada empezará a tener la enfermedad, como sucedió recientemente en California con los casos de sarampión".Existe un preocupante auge del movimiento antivacunas en Cataluña
Una situación similar pudo ocurrir con el niño de Olot. La Generalitat confirmó desde un primer momento que el joven no había sido vacunado, aunque no se supiese si se debía a una negligencia familiar o a un error u omisión de los padres. Lo que es seguro es que los recortes en materia sanitaria no han tenido que ver, pues como explica Baos, "el acceso a las vacunaciones infantiles en España es absoluto, sin ninguna restricción, sean inmigrantes o no". El Real Decreto de 2012, que rompió con la universalidad de la sanidad pública, podría hacernos dudar, pero según confirma a Hipertextual, estas medidas no afectaron a la vacunación infantil.
"El problema de las vacunas es que no son obligatorias", señala Baos. ¿Qué significa esto? Su administración depende de la voluntad de los padres del menor, como parece que ha ocurrido en Cataluña. Esta región es además tristemente famosa por su histórica relación con los movimientos antivacunas. En 1992, el pseudocientífico Xavier Uriarte fundaba en Barcelona la Liga para la Libertad de la Vacunación, un movimiento que propugna los supuestos riesgos de las vacunas, difundiendo bulos como su relación con el autismo o los peligros del timerosal.
Otra de las figuras del movimiento antivacunas en España es Juan Manuel Marín Olmos. El autor del libro "Vacunaciones sistemáticas en cuestión: ¿son realmente necesarias?" no sólo rechaza las vacunas, sino que también llegó a ser presidente de la sección de homeopatía del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona en el año 2000. La reciente aparición de la monja Teresa Forcades, también contraria al uso de vacunas, debería plantearnos qué ocurre en determinadas regiones, donde parece que los movimientos pseudocientíficos calan en la sociedad.
¿Hay tratamiento contra la difteria?
Treinta años después del último caso de difteria, debemos afrontar la reaparición de un microorganismo que creíamos olvidado. La irresponsabilidad de los antivacunas no debe hacernos olvidar lo más importante: curar al niño de Olot. Como explica López-Goñi, "el tratamiento clínico de la infección dependerá de su evolución". Las particularidades de C. diphtheriae exigen que no se administren sólo antibióticos, sino que se deba aplicar también la antitoxina, pues en palabras del científico, "el verdadero problema de la infección es la toxina diftérica".El tratamiento clínico dependerá de la evolución del niño de Olot
Los médicos deben controlar su efecto mediante la administración de la antitoxina, además de reducir la carga microbiana. Cantón confirma a Hipertextual que la prioridad ahora debe ser "neutralizar los daños de la toxina diftérica", aunque la ayuda de los antibióticos para luchar contra la bacteria también frenará sus efectos perjudiciales. El tratamiento clínico habitual se basa en la administración de fármacos como la eritromicina y la penicilina G procaína. La crítica situación del niño se origina también por la acción del microorganismo, capaz de producir una gruesa membrana que llega a taponar las vías respiratorias, por lo que el paciente puede sufrir asfixia. Ante esta situación, los médicos también administran oxígeno para que las personas afectadas puedan respirar.
Como asegura Cantón, el manejo de este tipo de patógenos es igual que en el caso de otros microorganismos que se transmiten por vía aérea. "Existen protocolos específicos conocidos", por lo que no tiene por qué haber problemas de seguridad. Será necesario, tal y como ya ha planteado la Generalitat, extremar los protocolos de vigilancia epidemiológica y vacunación, con el objetivo de que no aparezca ningún afectado más.
Pero tampoco debemos olvidar, como concluye Baos, que "la existencia de una corriente de opinión antivacunas, en base a los riesgos y a las bondades de lo natural que favorecen pseudociencias como la homeopatía y similares, está produciendo que cada vez haya un porcentaje de niños no protegidos frente a enfermedades controladas gracias a la vacunación masiva", como la polio, la difteria o el tétanos. La reaparición de Corynebacterium diphtheriae, casi tres décadas después de ser erradicada, debe ser una llamada de atención importante para toda la sociedad, con el fin de concienciarnos sobre la protección de la salud pública.
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